Por: David Llinás Alfaro
Una de las principales críticas que le han lanzado a la reforma a la salud que está promoviendo el gobierno de Gustavo Petro es la absoluta ausencia de un articulado concreto sobre el que la comunidad pueda debatir. Circularon algunas versiones previas, pero carecían de ese hálito de oficialidad.
Pues bien, el día de ayer, Carolina Corcho, Ministra de Salud, presentó a la Cámara de Representantes el proyecto de ley, “por medio de la cual se transforma el Sistema de Salud y se dictan otras disposiciones”, un documento de 179 páginas entre las cuales están los 152 artículos de la reforma más los anexos y la correspondiente exposición de motivos.
El galimatías institucional y el problema de las EPS: el sistema de salud está en urgencias
Actualmente, y según determina la Ley 1122 de 2007, la principal función de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) es el aseguramiento de la salud. Ahora mismo, el sistema parte de la asignación, por parte del Estado, de una suma denominada Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud, y sirve para cubrir las prestaciones del Plan de Beneficios en Salud en los regímenes contributivo y subsidiado. Concretamente, es el dinero con el que se financian los tratamientos y medicamentos requeridos por la población cuando tienen esa necesidad. El verdadero aseguramiento de la salud, entonces, es estatal, no solo porque es una orden constitucional (art. 49 de la Constitución), sino porque el recurso con el que se garantiza es enteramente público.
Pues bien, la UPC es entregada a las EPS para garantizar el servicio a los usuarios que están afiliados, y es con esos recursos que ellas contratan las redes de prestadores del servicio (IPS) que, al final de cuentas, son las instituciones a las que van las personas a consultar a los profesionales de la salud. Eso quiere decir que la gente no va a la EPS cuando necesita a un profesional de la medicina, sino a las diversas IPS contratadas por aquellas.
En otras palabras, las EPS fungen como intermediarias entre el Estado y las instituciones que prestan el servicio de forma directa a la comunidad (IPS). Este sistema ha propiciado, en estos últimos 30 años, un modelo de salud en el que los usuarios no acceden a la plenitud de los servicios médico-asistenciales que necesitan porque, o bien los tratamientos o medicamentos requieren de autorizaciones, pues no están dentro del Plan de Beneficios en Salud, o bien las clínicas privadas o los hospitales públicos no tenían un convenio con la EPS a la que estaba afiliado el usuario. Es decir, que una IPS no hacía parte de la red del servicio de la respectiva EPS. Esta circunstancia es la que derivó en lo que, durante los años 90 y buena parte de los 2000, fue llamado como “paseo de la muerte”, porque la persona que necesitaba solventar una insuficiencia en su salud de forma urgente era remitida de una institución a otra, y cuando llegaba a aquella que sí tenía convenio con su EPS ya estaba muerta, o cuando menos en estado crítico.
Con este estado de cosas también se propició una sobreutilización de la acción de tutela, que persiste hoy en día. Cuando a una persona le niegan un tratamiento médico porque no está cubierto en el Plan de Beneficios, en lugar de esperar la autorización correspondiente acude a la acción de tutela porque es más expedita. Y con la sentencia de primera instancia ya notificada, la EPS se siente segura de autorizar el medicamento porque puede hacer el recobro del monto del tratamiento al Estado (al ADRES). Este problema llego a tener tal envergadura, que a principios de los años 2000 algunas EPS tenían, entre sus formatos de atención al público, uno que les servía a los usuarios para iniciar la acción de tutela. Era un llamado directo a la congestión del aparato judicial.
Lo peor de todo es que, debido al diseño del sistema, las EPS tampoco han cumplido adecuadamente con sus obligaciones con las redes de prestadores del servicio, de forma que han terminado adeudando ingentes cantidades de dinero a las IPS, públicas o privadas, y con ello también afectando no solo la prestación del servicio sino la efectividad del derecho fundamental a la salud. La crisis fue tal, que en los últimos años la Superintendencia Nacional de Salud intervino u ordenó directamente la liquidación de más de 100 EPS entre 2003 y 2015, y entre aquellas que hoy sobreviven las deudas acumuladas ascienden a unos 16,6 billones de pesos[1].
Debido a esta serie de circunstancias es que la Corte Constitucional expidió la famosa sentencia T-760 de 2008 (con ponencia de Manuel José Cepeda E.), y después de varios años, el seguimiento a este fallo supuso la expedición de la Ley 1751 de 2015, que es la ley estatutaria del derecho fundamental de la salud[2].
Así pues, el artículo 149 del proyecto de ley presentado por la Ministra Corcho establece un régimen de transición que afecta notablemente a las EPS que todavía subsisten en Colombia, y que cumplen con los requisitos de habilitación previstos en la legislación nacional. La idea es que la función de intermediación que cumplen sea trasladada paulatinamente a los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud, de forma que mientras ello no sucede, deberán continuar con la afiliación de usuarios y con la garantía de la prestación del servicio a través de las redes con las que tengan convenios.
El principio de la transición, por otra parte, es garantizar la absoluta continuidad en la prestación del servicio, y para ello el proyecto le asigna varias tareas de mucha responsabilidad a la Nueva EPS.
Ahora, el gobierno es consciente de que las EPS no solo actúan como intermediarias entre el Estado y los usuarios del sistema, porque en estos 30 años han desarrollado competencias muy específicas en asuntos tan variados como la calificación, en primera oportunidad, de la pérdida de capacidad laboral derivada de una enfermedad o accidente de trabajo que es de origen común; o en la auditoría de las facturas ancladas a la prestación de servicios o adjudicación de tratamientos médico-asistenciales. De allí que en ese mismo artículo 149 se disponga que podrán transformar su operación (y su naturaleza jurídica), buscando que la experiencia adquirida desde 1994 sea utilizada para:
- Escindir y especializar sus instituciones de prestación de servicios de baja, mediana y alta complejidad e integrarlas a las redes de atención integrales e integradas
- Organizar y operar los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud – CAPIRS bajo las reglas del Sistema de Salud
- Proveer servicios de gestión de facturas y auditoría durante la transición o bien estructurar firmas auditoras que podrán ser contratadas por el ADRES
- Prestar servicios de información especializados que requiera el Sistema de Salud
- Prestar servicios especializados de asesoría en la organización de los territorios de salud
- Adelantar acciones de salud pública y prestar servicios de equipos de salud del modelo de atención primaria en salud
- Suministrar tecnologías, software y sistemas de información para administrar la atención de la población
- Gestionar las prestaciones económicas de los cotizantes en el Sistema de salud
- Asesorar el desarrollo de los gobiernos corporativos en el Sistema de Salud
Otros aspectos de la reforma
* El nombre de los hospitales públicos
Uno de los cambios formales más interesantes consiste en la denominación de los hospitales públicos. Hasta el día de hoy, y desde la Ley 489 de 1998, son denominados Empresas Sociales del Estado, nombre que generó polémica en su momento porque implicaba que la prestación del servicio de salud estuviera supeditada a un mercado en el que la competencia es desigual y existen asimetrías a favor del sector privado, y porque carece de sentido que en un municipio de quinta categoría (expresión sumamente odiosa que proviene de la Ley 617 de 2000), en el que no existe un mercado de la salud propiamente dicho, el derecho fundamental se garantice bajo esquemas de mercado. De cualquier forma, según reza el artículo 58 del proyecto, y si este es aprobado en el Congreso, empezarán a denominarse “Instituciones de Salud del Estado”.
* La plata con la que se implementará la reforma
Hace poco, la senadora del Centro Democrático, María Fernanda Cabal, recogiendo la posición unánime de la oposición al gobierno Petro, y demostrando que no leyó todo el proyecto, trinó lo siguiente en su cuenta de Twitter:
Pues bien, el artículo 150 del proyecto de ley dice textualmente que “Las normas de la presente ley que afecten recursos del Presupuesto General de la Nación, deberán sujetarse a las disponibilidades presupuestales, al Marco de Gasto de Mediano Plazo y al Marco Fiscal de Mediano Plazo”. En otras palabras, el gobierno está diciendo que la reforma deberá implementarse gradualmente y en función de la disponibilidad presupuestal. Y esto queda claro si se lee el página 145 del proyecto de ley (de los anexos), cuando se afirma que según las estimaciones gubernamentales, el valor para la atención primaria en salud en el nuevo sistema (que alcanza los 24,86 billones de pesos anuales) se alcanzará a partir de 2026. La idea, según parece, es ir implementando la reforma de forma gradual, y de allí que no desaparezcan de forma inmediata las EPS, ni se deroguen la Ley 100, la Ley 1122 o la Ley 1438, por mencionar algunos de los pilares normativos del actual régimen.
El asunto sí es preocupante, de todas formas, porque la reforma puede quedar huérfana si no se logran concretar los objetivos presupuestales que ambiciona el documento.
En próximas entregas se analizarán algunos otros aspectos de la reforma, como la formalización del empleo en el sector salud.
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[1] En la página 124 del proyecto de ley (de los anexos) hay unas conclusiones interesantes respecto del monto de las deudas.
[2] También profirió la C-463 de 2008, con ponencia de Jaime Araújo Rentería, que estudia una demanda de inconstitucionalidad contra la Ley 1122 de 2007. Puede verse sobre el asunto, a Juan Fernando Romero Tobón, Derecho fundamental a la salud. La Ley 1751 de 2015. Travesía hacia un derecho social fundamental, Bogotá, Ibáñez, 2019, págs. 27-35.